• Главная
  • Непокрываемые медицинские услуги по ОМС

Непокрываемые медицинские услуги по ОМС

Геннадий Третьяков

В России ОМС - обязательное медицинское страхование, приобретающее все большую популярность среди населения. Благодаря этому обеспечению возможно получить множество медицинских услуг бесплатно. Тем не менее, существует ряд медицинских услуг, которые не покрываются по ОМС, и их придется оплачивать самостоятельно. Какие услуги они включают и каковы их цены? Об этом мы расскажем в данной статье.

Содержание

Определите список непокрытых медицинских услуг

Приведем список медицинских услуг, которые не покрываются ОМС:

  1. Косметическая хирургия
  2. Эстетическая стоматология
  3. Пластическая хирургия (за исключением реконструктивной хирургии после травм и онкологических заболеваний)
  4. Аборт (за исключением медицинских показаний)
  5. Трансплантация органов и тканей
  6. Лечение за рубежом (за исключением медицинских показаний для выезда за границу)
  7. Лечение в санаториях и курортах без медицинских показаний

Также стоит отметить, что некоторые медицинские услуги покрываются ОМС только при выполнении определенных условий или при наличии медицинских показаний. К таким услугам можно отнести:

  • Консультации узких специалистов (в том числе психиатра и невролога)
  • Диагностические исследования (например, МРТ, КТ, УЗИ)
  • Лечение онкологических заболеваний
  • Лечение сердечно-сосудистых заболеваний
  • Лечение инфекционных заболеваний
  • Лечение эндокринных заболеваний

Такие услуги требуют направления от врача-терапевта, медицинских показаний и соблюдения определенных лимитов по количеству в рамках года.

ОМС охватывает широкий спектр медицинских услуг, однако не все возможные виды лечения покрываются за счет обязательного медицинского страхования. Непокрытые услуги включают в себя косметическую хирургию, эстетическую стоматологию, трансплантацию органов и тканей, аборт без медицинских показаний, лечение за рубежом без медицинских показаний, а также лечение в санаториях и курортах без медицинских показаний.

Сравните список с перечнем ОМС

Для определения непокрываемых медицинских услуг следует сравнить список услуг, предоставляемых по ОМС, и услуги, которые пациент может получить за дополнительную плату.

Список услуг, предоставляемых по ОМС, содержит в себе базовые медицинские услуги, необходимые для обеспечения здоровья населения. Он включает:

  • поликлиническую помощь
  • стационарную помощь
  • скорую медицинскую помощь
  • реабилитационную помощь
  • онкологическую помощь
  • помощь при туберкулезе
  • медико-социальную помощь

В перечень ОМС также входят бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в поликлиниках для пенсионеров, инвалидов, беременных и других категорий граждан.

Однако существует ряд услуг, которые не входят в перечень медицинских услуг по ОМС и могут быть предоставлены только за дополнительную плату, такие как:

  • Консультации и лечение частных врачей
  • Иммунотерапия
  • Лазерная коррекция зрения
  • Эстетическая и пластическая хирургия
  • Программы по лечению зависимостей

Также существует список услуг, которые могут быть предоставлены в рамках ОМС, но с ограничениями, например, не более определенного количества процедур в год, после чего необходимо оплачивать дополнительно. К таким услугам относятся, например:

  • Физиотерапия
  • Массаж
  • Лечение кариеса зубов

Таким образом, для определения непокрываемых медицинских услуг необходимо провести сравнение перечня медицинских услуг по ОМС и дополнительных услуг, доступных за дополнительную плату, а также учитывать ограничения, которые могут существовать для предоставления некоторых услуг в рамках ОМС.

Тип услуги Включены в ОМС Доступны за дополнительную плату Ограничения
Поликлиническая помощь Да Нет Нет
Стационарная помощь Да Нет Нет
Реабилитационная помощь Да Нет Нет
Скорая мед помощь Да Нет Нет
Онкологическая помощь Да Нет Нет
Помощь при туберкулезе Да Нет Нет
Физиотерапия Да Да Ограничения
Массаж Да Да Ограничения
Лечение кариеса зубов Да Да Ограничения
Иммунотерапия Нет Да Нет
Лазерная коррекция зрения Нет Да Нет
Эстетическая и пластическая хирургия Нет Да Нет
Программы по лечению зависимостей Нет Да Нет

Изучите возможности медицинских страховок

  • Медицинские страховки нужны для того, чтобы иметь доступ к дополнительным медицинским услугам, которые не входят в ОМС.
  • Возможности медицинских страховок могут отличаться в зависимости от компании-страховщика и выбранного тарифа.
  • Некоторые возможности медицинских страховок могут включать:
    • Услуги стоматологической помощи;
    • Консультации узких специалистов (например, кардиолога, эндокринолога, невролога);
    • Амбулаторное лечение;
    • Госпитализация;
    • Лабораторные и инструментальные исследования;
    • Выдача лекарственных средств по рецепту;
    • Приобретение медицинских изделий (очки, протезы и другое).

Таблица возможностей медицинских страховок:

Услуга Включена в страховку Не входит в ОМС
Услуги стоматологической помощи Да Да
Консультации узких специалистов Да Да
Амбулаторное лечение Да Да
Госпитализация Да Да
Лабораторные и инструментальные исследования Да Да
Лекарственные средства Да Да
Медицинские изделия Да Нет

Проверьте условия ОМС вашей территории

Условия ОМС на территории России могут различаться в зависимости от региона. Чтобы узнать конкретные условия ОМС на вашей территории, нужно обратиться в страховую компанию или на сайт фонда ОМС вашего региона.

Ниже приведены примеры информации о видах медицинских услуг, покрываемых ОМС, на различных территориях России:

Москва

Виды медицинских услуг Условия ОМС
Прием врача-терапевта В рамках полиса ОМС
Гастроэнтерология В рамках полиса ОМС
Стоматология общего профиля До 14 лет - бесплатно, для взрослых - платно

Санкт-Петербург

Виды медицинских услуг Условия ОМС
Прием врача-терапевта В рамках полиса ОМС
Роды Бесплатно в государственных родильных домах, платно в частных
Онкология Покрытие зависит от типа опухоли и стадии заболевания

Краснодарский край

Виды медицинских услуг Условия ОМС
Прием врача-терапевта В рамках полиса ОМС
Неврология В рамках полиса ОМС
Оториноларингология В рамках полиса ОМС

В любом случае, условия ОМС на вашей территории могут изменяться со временем, поэтому для более точной информации нужно обращаться за консультацией в ближайшую страховую компанию или на сайт фонда ОМС.

Обратитесь в медицинский офис по ОМС

Когда вы столкнулись с проблемой непокрытых медицинских услуг по ОМС, в первую очередь вам необходимо обратиться в медицинский офис вашей страховой компании. Это можно сделать следующими способами:

  1. По телефону - наберите номер горячей линии ОМС вашей страховой компании и узнайте, какие шаги следует предпринять для решения проблемы.
  2. Через личный кабинет на сайте страховой компании - многие страховые компании предоставляют онлайн-сервисы, которые позволяют заявить о проблеме через интернет.
  3. Лично в медицинском офисе страховой компании - посетите филиал вашей страховой компании и обратитесь к сотрудникам, чтобы получить рекомендации по дальнейшим действиям.

Страховая компания должна предоставить вам информацию о том, какие медицинские услуги она покрывает по своей программе ОМС и почему данная услуга была отклонена. Если вам не удалось решить проблему сами, вы можете обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, чтобы получить консультацию или подать жалобу.

Таблица: Контактные данные ТФОМС по регионам

Регион Адрес Телефон
Московская область г. Москва, ул. Новый Арбат, 13 (495) 995-00-66
Санкт-Петербург пр. Маршала Блюхера, 51 (812) 702-05-50
Красноярский край г. Красноярск, ул. Молокова, 16 (391) 261-29-03

Важно помнить, что для получения медицинских услуг по ОМС необходимо обратиться только в медицинские организации, заключившие договор с вашей страховой компанией. Проверьте список медицинских учреждений на сайте вашей страховой компании или узнайте у ее сотрудников, где вы можете получить медицинскую помощь.

Объясните врачу причину отказа от ОМС

Отказ от ОМС может быть обусловлен отсутствием покрытия определенных медицинских услуг или лечения, либо наличием некоторых иных причин. Ниже перечислены наиболее распространенные причины отказа от ОМС:

  • Непокрываемые медицинские услуги, которые не входят в стандартный перечень ОМС. Например, пластическая хирургия, косметические процедуры, процедуры по восстановлению плодности.
  • Отсутствие медицинских показаний для проведения определенных процедур или лечения. Врач может отказать пациенту в проведении процедуры, если у пациента нет необходимых медицинских противопоказаний для ее проведения.
  • Нарушение медицинских норм и правил. Если пациент не соответствует медицинским требованиям, то ему может быть отказано в проведении определенных процедур или операций. Например, если у пациента повышенный уровень тромбоцитов, ему может быть отказано в проведении операции, связанной с риском кровоизлияния.
  • Отсутствие необходимого оборудования или квалифицированного персонала для проведения определенных процедур. Если в медицинском учреждении отсутствует необходимое оборудование или опытный медицинский персонал для проведения диагностики и лечения, то пациенту может быть отказано в проведении определенных процедур.

Таким образом, причины отказа от ОМС могут быть очень разнообразными, но важно помнить, что врач всегда будет руководствоваться медицинскими показаниями и заботой о здоровье пациента.

Заключите договор на платные услуги

В случае, если вам необходимы дополнительные медицинские услуги, которые не покрываются ОМС, вы можете заключить договор на платные услуги с медицинской организацией. Для этого необходимо выполнить следующие шаги:

  1. Выберите медицинскую организацию, оказывающую услуги, которые вам необходимы. Можно найти список медицинских организаций на сайте страховой компании или на официальном сайте Министерства здравоохранения.
  2. Свяжитесь с выбранной медицинской организацией и запросите информацию о договоре на платные медицинские услуги.
  3. В случае положительного ответа, обсудите сотрудниками медицинской организации перечень услуг и стоимость каждой из них. Если вы согласны с условиями, подпишите договор.
  4. Оплатите услуги в соответствии с договором.

Для оформления договора на платные медицинские услуги вам необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС.

Также важно учитывать, что наличие договора на платные медицинские услуги не является обязательным для получения бесплатной медицинской помощи по ОМС. Договор заключается только в том случае, если вы желаете получить дополнительные услуги, которые не покрываются ОМС.

Таблица: Примеры дополнительных услуг, которые могут быть оказаны по договору на платные услуги

Услуга Стоимость
Консультация врача-специалиста От 1000 рублей
УЗИ От 1500 рублей
МРТ От 5000 рублей
Лабораторные исследования От 500 рублей

Договор на платные медицинские услуги позволяет получить дополнительные услуги в лучших условиях и быстрее, без необходимости ожидать в очереди на бесплатные процедуры. Однако перед заключением договора важно внимательно прочитать все условия и убедиться, что вы действительно нуждаетесь в дополнительных медицинских услугах.

Видео на тему «Непокрываемые медицинские услуги по ОМС»

Были ли наши ответы полезными?

Да Нет

Спасибо за ваш отзыв!

Популярное:

Оставить комментарий