Новое законодательство ОМС: Изменения в страховых выплатах

Со старта 2021 года на территории России вступил в силу ряд изменений в обязательном медицинском страховании (ОМС), которые затронули страховые выплаты: страховщики увеличили лимиты средств на технологии высокотехнологичной медицинской помощи, а также внесли различные уточнения в стандарты помощи, доступные для застрахованных лиц. Кроме того, произошли изменения в механизмах оплаты медицинских услуг и в перечне медицинских мероприятий, оплачиваемых за счет ОМС. В данной статье мы рассмотрим подробности нового законодательства ОМС, связанные с изменениями в страховых выплатах.

Определите, кто может быть застрахован

В соответствии с новым законодательством обязательного медицинского страхования (ОМС), застраховать своих граждан обязаны все работодатели. Застраховать могут:

• Российские граждане и иностранные граждане, постоянно проживающие на территории РФ;
• Лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ;
• Иностранные граждане и лица без гражданства, временно находящиеся на территории РФ и имеющие разрешение на работу;
• Российские граждане, работающие за границей.

Кроме того, согласно Закону о медицинском страховании, определены категории граждан, которые застрахованы за счет средств федерального бюджета. К ним относятся:

• Дети до 18 лет;
• Пенсионеры;
• Инвалиды и дети-инвалиды;
• Родители (опекуны) несовершеннолетних детей-инвалидов;
• Беременные женщины;
• Лица, получающие социальную помощь;
• Определенные категории граждан, определенные в соответствующих законах.

Таким образом, практически каждый гражданин РФ и человек, находящийся на территории РФ, может быть застрахован по ОМС, а также определенные категории граждан обеспечиваются медицинскими услугами за счет средств федерального бюджета.

Определите, сколько взносов необходимо вносить

Если вы являетесь работником, то вам необходимо вносить взносы на ОМС каждый месяц в соответствии с вашим заработком. Размеры взносов предусмотрены законодательством и могут меняться от года к году.

Для 2021 года размеры взносов на ОМС составляют:

• Для работающих граждан России – 5.1% от заработной платы (но не менее 1180 рублей в месяц).
• Для предпринимателей – 4% от среднемесячного дохода.
• Для иных категорий граждан – 5.1% от доходов, подлежащих налогообложению.
• Для пенсионеров, получающих пенсию не ниже прожиточного минимума – 5.1% от пенсии.

Таким образом, количество взносов на ОМС зависит от частоты начисления заработной платы или доходов. Если заработная плата выплачивается ежемесячно, то необходимо вносить ежемесячные взносы. Если же заработная плата начисляется раз в квартал, то необходимо вносить квартальные взносы.

Также, необходимо учитывать, что работодатель взимает взносы на ОМС с заработной платы своих подчиненных и перечисляет их в соответствующие фонды. Поэтому работникам необходимо обратить внимание на то, что взносы на ОМС уже учитываются при расчете заработной платы, и налоги удерживаются с основной суммы.

Таким образом, если вы работаете официально, то вам необходимо вносить взносы на ОМС каждый месяц. Количество и размер взносов зависит от вида дохода и его частоты выплаты.

Определите, какие медицинские услуги необходимо предоставлять

В соответствии с новым законодательством ОМС (Oбязательное медицинское страхование) на 2021 год, гражданам Российской Федерации полагаются следующие медицинские услуги:

Первичная медико-санитарная помощь

• Общее количественное и качественное обследование
• Консультации врачей-специалистов
• Экстренная медицинская помощь в условиях кабинета.

Амбулаторно-поликлиническая помощь (взрослая, детская)

• Консультации врачей-специалистов (терапевта, педиатра, невролога, травматолога-ортопеда и т.д.)
• Медицинские осмотры, включая профилактические осмотры
• Диагностические исследования (лабораторные, функциональные, инструментальные)
• Лечение и вторичная профилактика заболеваний.

Стоматологическая помощь

• Общий осмотр и лечение полости рта
• Ортопедия и ортодонтия костно-мышечной системы.

Стационарная медицинская помощь

• Госпитализация в условиях клиники
• Оказание медицинской помощи по назначению лечащего врача
• Консультации врачей-специалистов
• Диагностические исследования (лабораторные, функциональные, инструментальные)
• Лечение и вторичная профилактика заболеваний.

Дополнительные медицинские услуги

• По предписанию врача-специалиста.

При этом, оказывание медицинских услуг должно соответствовать медицинской технологии и стандартам в соответствии с действующим законодательством и нормативными документами.

Определите, какие случаи инвалидности относятся к ОМС

Для получения инвалидности по ОМС требуется медицинская комиссия и соответствующая медицинская документация. При этом, ОМС покрывает следующие виды инвалидности:

• Инвалидность, вызванная заболеванием
• Инвалидность, вызванная травмой
• Инвалидность с детства

Для каждого случая инвалидности, определенного ОМС, существуют соответствующие варианты лечения и компенсации затрат на лечение.

Таким образом, ОМС покрывает разнообразные виды инвалидности, предоставляя соответствующее лечение и компенсации затрат на лечение.

Определите, какие случаи смерти относятся к ОМС

Согласно законодательству ОМС, выплаты по случаям смерти осуществляются только в том случае, если причина смерти является одной из указанных в перечне заболеваний, подлежащих оплате за счет ОМС.

Данный перечень заболеваний регулируется Приказом Минздрава РФ от 27.11.2014 г. № 889н “Об утверждении Единого тарифно-квалификационного справочника медицинских услуг (действующая редакция от 26.05.2021 г.) и включает в себя следующие позиции:

• Неотложные состояния, связанные с поражением мозга
• Отравления, в том числе, медикаментозные
• Заболевания системы кровообращения, в том числе, острая сердечная недостаточность и острая коронарная недостаточность
• Заболевания системы дыхания, в том числе, острый бронхит и острый ларингит
• Острая почечная недостаточность
• Заболевания системы органов пищеварения, в том числе, острая панкреатит и острая гастродуоденальная кровотечение
• Заболевания климактерического периода у женщин
• Мочекаменная болезнь с приступом почечной колики
• Открытые раны груди и брюшной полости
• Острый инфаркт миокарда с острой сердечной недостаточностью
• Заболевания системы нервной системы, в том числе, острый церебральный инсульт и острый корковый судороги
• Заболевания органов зрения, в том числе, глаукомный криз и острое нарушение рефракции.

Таким образом, выплаты по страховым случаям смерти по ОМС осуществляются только в случаях, если причина смерти соответствует вышеуказанным заболеваниям.

Определите, какие случаи материнства и детской смертности относятся к ОМС

Согласно законодательству ОМС, следующие случаи материнства и детской смертности относятся к обязательному медицинскому страхованию (ОМС):

Материнство

1. Консультация врача по вопросам планирования беременности
2. Регистрация в учреждении здравоохранения после подтверждения беременности
3. Проведение дополнительных обследований по показаниям врача, включая ультразвуковое исследование и анализы
4. Выписка лекарственных препаратов и медицинских изделий в период беременности и после родов
5. Роды в стационаре под контролем врачей и медицинского персонала
6. Наблюдение за женщиной в послеродовом периоде, в том числе проведение доношенной госпитализации в случае осложнений

Детская смертность

1. Выявление факта смерти младенца до 7 дней после рождения
2. Предоставление транспорта для перевозки тела умершего малыша
3. Организация и проведение процедуры вскрытия тела по медицинским показаниям
4. Бесплатное предоставление места на кладбище для захоронения младенца
5. Предоставление документов и справок о детской смерти

Таким образом, случаи материнства и детской смертности, указанные выше, входят в список страховых выплат ОМС.

Установите размер льготных выплат для разных категорий граждан

Новое законодательство о внесении изменений в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) предусматривает льготные выплаты для определенных категорий граждан. Размер этих выплат будет зависеть от категории граждан и типа льготы.

Ниже приведены размеры льготных выплат для разных категорий граждан:

Многодетные семьи

Льготные выплаты для многодетных семей будут начисляться ежеквартально и зависеть от количества детей в семье:

Инвалиды и лица с ограниченными возможностями

Льготные выплаты для инвалидов и лиц с ограниченными возможностями будут зависеть от типа ограничения:

Пенсионеры

Льготные выплаты для пенсионеров будут начисляться ежемесячно и зависеть от размера пенсии и возраста:

Безработные

Льготные выплаты для безработных будут начисляться ежемесячно и зависеть от продолжительности безработицы:

Льготные выплаты будут начисляться автоматически при наличии соответствующих прав и не требуют отдельного заявления на получение.

Принимайте меры по своевременному предоставлению выплат

Согласно новому законодательству по ОМС, все страховые выплаты должны быть осуществлены в срок. Для этого необходимо принимать некоторые меры:

• Передача информации: Убедитесь, что вы ознакомлены со всей необходимой информацией для проведения выплат и передайте ее своим сотрудникам вовремя.
• Обновление систем: Обеспечьте свои системы обновлением для поддержки новых сроков выплат и правил.
• Сотрудничество с поставщиками услуг: Общайтесь с вашими поставщиками услуг и проследите за тем, чтобы они также соблюдали сроки, чтобы своевременно предоставлять вам необходимые документы и информацию.
• Установка адекватных сроков: Убедитесь, что достаточный срок предоставлен для сбора информации и выполнения выплат, но не устанавливайте слишком большие сроки, которые будут затягивать процесс.

Для упрощения процесса рекомендуется использовать компьютеризированные системы и программы для отслеживания выполнения сроков и контролирования оплаты. Важно помнить, что своевременное предоставление выплат не только обеспечивает удовлетворение ваших клиентов, но и соблюдение законодательного регулирования.