Отклоняемые медицинские услуги по ОМС являются актуальной темой для многих граждан России. Уже многие столкнулись с тем, что выбранный врач отказался оказать определенную услугу по ОМС. При этом многие не знают, что они могут сделать в такой ситуации и как защитить свои права. В данной статье мы рассмотрим отклоняемые медицинские услуги по ОМС и какие действия необходимо предпринять для их получения.
Содержание
Ознакомиться с перечнем отклоняемых услуг
Перечень отклоняемых медицинских услуг по ОМС может различаться в зависимости от региона. Тем не менее, существуют общие принципы, которыми руководствуются страховые компании. Список таких услуг может включать в себя:
- Косметические операции и процедуры (например, пластику носа или увеличение груди)
- Консультации и лечение у врачей, не имеющих необходимой специализации и квалификации (например, психотерапевта без соответствующего образования)
- Услуги альтернативной медицины (например, гомеопатию или целительство)
- Лечение за границей без необходимой медицинской экспертизы и разрешения страховой компании
Однако стоит учитывать, что список отклоняемых услуг может различаться в зависимости от полиса ОМС и страховой компании. Поэтому перед началом лечения всегда следует уточнить список отклоняемых услуг у своей страховой компании.
Приведем пример перечня отклоняемых медицинских услуг по ОМС, принятый в одном из регионов России:
| Категория услуг | Примеры услуг |
|---|---|
| Косметическая хирургия | Пластика носа, увеличение/уменьшение груди, липосакция и т.д. |
| Протезирование зубов | Установка виниров, брекетов, установка имплантов для эстетических целей |
| Офтальмология | Лазерная коррекция зрения, лечение катаракты с использованием прогрессивных технологий |
| Гинекология | Искусственные оплодотворения, стерилизация |
| Психотерапия | Лечение у психологов (без наличия соответствующей медицинской квалификации) |
| Лечение иностранными лекарственными средствами | Лечение, используя медикаменты, не зарегистрированные на территории России |
Несмотря на то, что такие услуги в большинстве случаев не покрываются ОМС, они могут быть проведены за дополнительную плату.
Проверить право на получение медицинской помощи
Для проверки права на получение медицинской помощи по ОМС необходимо выполнить следующие шаги:
- Проверить наличие действующей полисной программы ОМС. Убедиться в сроках её действия, поскольку в случае истечения срока действия страховки пациент теряет право на медицинскую помощь по ОМС.
- Обратиться к своему лечащему врачу в местной поликлинике или медицинском центре и получить направление на нужное медицинское учреждение.
- При обращении в медицинское учреждение необходимо предъявить действующую страховку ОМС и паспорт.
Также можно проверить свою страховку и её действительность на официальном сайте Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования. Для этого нужно выполнить следующие действия:
- Зайти на сайт https://www.fomsnab.ru/.
- Нажать на кнопку “Оформить регистрацию”.
- Заполнить регистрационную форму и подтвердить регистрацию на указанной электронной почте.
- Войти в личный кабинет на сайте Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования.
- Найти раздел “Проверка страховки”.
- Ввести данные, указанные в страховке, и нажать на кнопку “Проверить страховку”.
Если страховка действительна, то пациент может рассчитывать на получение медицинской помощи по ОМС.
Также следует учитывать, что право на медицинскую помощь по ОМС может быть ограничено в случае, если требуемая медицинская услуга не включена в стандарт ОМС или лечение производится вне медицинских учреждений, не заключивших договор с Федеральным Фондом Обязательного Медицинского Страхования. В таком случае, пациент может рассчитывать на получение медицинской помощи за свой счёт или на основании договора добровольного медицинского страхования.
Таким образом, проверка права на получение медицинской помощи по ОМС является важным шагом перед обращением в медицинское учреждение.
Уточнить перечень медицинских услуг ОМС
Перечень медицинских услуг ОМС регулируется законодательством РФ. Основные виды медицинской помощи по ОМС включают в себя:
Амбулаторная медицинская помощь
- Обследование и консультация участкового терапевта или педиатра
- Лечение участкового терапевта или педиатра, включая назначение лекарственных средств, диеты и физиотерапии
- Обследование и консультация врачей-специалистов
- Анализы и обследования в лаборатории и на диагностическом оборудовании
Стоматологическая помощь
- Профилактический осмотр и гигиена полости рта у стоматолога-терапевта или гигиениста
- Лечение кариеса, пародонтита и других заболеваний полости рта у стоматолога-терапевта
- Ортодонтическая помощь
Госпитализация
- Плановая и экстренная госпитализация в стационар
- Лечение в интернате и в дневном стационаре
- Восстановительная терапия после госпитализации
Скорая и неотложная медицинская помощь
- Выезд бригады скорой медицинской помощи
- Оказание первой медицинской помощи на месте происшествия
Медицинская реабилитация
- Лечебная физкультура и медицинская массажная помощь
- Лечебное плавание
- Грязелечение
Протезирование и реабилитация
- Постановка на учет и выдача протезов и ортопедических изделий
- Лечение детей с особыми нуждами
Паллиативная медицинская помощь
- Лечение терминальных состояний
- Поддерживающее лечение при неизлечимых заболеваниях
- Помощь в уходе за терминальными больными в домашних условиях
Психическое здоровье
- Медикаментозное и нетратерапевтическое лечение психических расстройств
- Лечение алкогольной и наркотической зависимости
- Помощь психотерапевта
Профилактические медицинские услуги
- Обязательное и рекомендуемое иммунизирование
- Профессиональные медицинские осмотры
- Через каждые 24 месяца предоставляется услуга диспансерного наблюдения за женщинами в возрасте от 18 до 40 лет.
Примечание
Медицинские услуги, не предусмотренные в перечне ОМС, могут быть оплачены за счет средств пациента или с помощью ДМС.
Перечень медицинских услуг по ОМС достаточно широк. Каждый год перечень услуг обновляется в соответствии с изменениями в законодательстве и медицинской практике. Однако возможны случаи, когда определенные медицинские услуги не покрываются ОМС. В таких случаях пациент может рассмотреть возможность получения медицинской помощи за свои средства или использования ДМС.
Подать апелляцию при отказе в оказании медицинской помощи
Иногда страховые компании отказывают в оплате медицинских услуг по ОМС, которые не попадают под категорию гарантированного объема медицинской помощи. Отказать могут как в стационарном, так и в амбулаторном лечении.
Если застрахованный не согласен с таким решением, он имеет право подать апелляцию, пройти дополнительное обследование или обратиться в лечебно-консультативную комиссию или в суд.
Как подать апелляцию:
Соберите все документы, подтверждающие необходимость данной медицинской услуги, которые были предоставлены страховой компании.
Напишите заявление в страховую компанию о предоставлении медицинской помощи, в котором укажите причину отказа и просите пересмотреть решение.
Далее следует дождаться ответа от страховой компании. Если отрицательный, можно подать жалобу в федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.
Если жалоба будет рассмотрена в Вашу пользу, страховая компания обязана оплатить необходимую медицинскую помощь.
Также, пациент может обратиться в суд за защитой своих прав, если же возникла угроза для здоровья или жизни. В этом случае лучше обратиться за помощью к юристам или к организациям защиты прав пациентов.
Примечание: поданные апелляции и жалобы могут рассматриваться долго, и результаты могут быть непредсказуемыми. Поэтому рекомендуется тщательно изучать договор страхования ОМС, чтобы избежать возможных отказов в предоставлении медицинских услуг.
Также, на сайте Росздравнадзора можно проверить аккредитацию медицинских учреждений, которые рассчитываются с ОМС.
Таблица гарантированного объема медицинской помощи:
| Виды медицинских услуг | Гарантированный объем медицинской помощи |
|---|---|
| Первичная медико-санитарная помощь | Доступно всем застрахованным лицам и лицам, не имеющим страховки |
| Специализированная медицинская помощь | Доступна после направления врача-терапевта или врача-педиатра |
| Высокотехнологичная медицинская помощь | Медицинская помощь, в том числе с использованием высокотехнологичных методов диагностики и лечения (в том числе лекарственного лечения), предоставляемая при наличии медицинских показаний |
| Стоматологическая помощь | Доступна в рамках гарантии бесплатного медицинского обслуживания по ОМС зубному здоровью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
| Амбулаторно-поликлиническая помощь | Предоставляется при обращении застрахованного лица |
Важно отметить, что компания может отказать в проведении медицинской процедуры, если есть медицинские противопоказания и риски для жизни и здоровья пациента. Однако, если пациент считает, что отказ был неправомерным, он имеет право на обращение в Минздрав или Федеральную службу надзора в сфере здравоохранения.
Связаться со службой контроля качества медицинской помощи
В России существует несколько способов связаться со службой контроля качества медицинской помощи. Вот некоторые из них:
- Обращение в региональный орган управления здравоохранением с просьбой направить жалобу в службу контроля качества медицинской помощи.
- Обращение в Министерство здравоохранения Российской Федерации через форму обратной связи на официальном сайте. Форма обратной связи доступна по ссылке: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/109.
- Обращение в Роспотребнадзор по телефону горячей линии: 8-800-100-00-04. Горячая линия Роспотребнадзора работает с понедельника по пятницу с 9:00 до 18:00.
- Обращение в региональную службу контроля качества медицинской помощи по указанным на официальном сайте телефонам и адресам.
Если вы хотите отправить жалобу на конкретный медицинский учреждение или врача, вам необходимо предоставить следующую информацию:
- ФИО и контактные данные пациента.
- Название медицинского учреждения и отделение, которое оказывало услугу.
- ФИО и должность врача (если известна).
- Дата и время оказания медицинской услуги.
- Описание проблемы, которую вы хотите сообщить (например, неправильный диагноз, некачественное лечение или отсутствие необходимых медицинских препаратов и материалов).
После получения жалобы служба контроля качества медицинской помощи проводит проверку медицинского учреждения и принимает решение о принятых мерах. Вы можете получить уведомление о результатах проверки и принятых мерах.
Также на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации доступна информация о результатах проверок медицинских учреждений и врачебной деятельности на территории России. Таблицы с результатами проверок представлены по ссылке: https://www.roszdravnadzor.gov.ru/wps/wcm/connect/roszdravnadzor/roszdravnadzor/for-patients/infotables/.
Обратиться в суд в случае нарушения прав на оказание медицинской помощи
В случае нарушения прав на оказание медицинской помощи, гражданин имеет право обратиться в суд за защитой своих прав. Например, если медицинский работник отказывается оказать необходимую медицинскую помощь по полису ОМС, то гражданин может обратиться в суд с требованием оказания медицинской помощи.
Если гражданин считает, что его права были нарушены при оказании медицинской помощи, он также имеет право обратиться в суд. Например, если медицинский работник допустил непрофессиональные ошибки при лечении или дал диагноз неверно, гражданин может обратиться в суд с иском о возмещении ущерба, причиненного в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Гражданин может обратиться в любой суд общей юрисдикции, у которого есть компетенция рассматривать данный вид дел. В зависимости от места жительства и обстоятельств дела, это может быть районный суд, городской суд или областной суд.
При рассмотрении иска в суде, гражданин должен предоставить доказательства нарушения его прав на медицинскую помощь, а также ущерб, причиненный ненадлежащим оказанием медицинской помощи. В свою очередь, медицинские работники должны предоставить доказательства своей компетентности и аргументированности принятых мер.
В таблице представлены шаги, которые необходимо предпринять гражданину при обращении в суд в случае нарушения прав на оказание медицинской помощи:
| Шаги обращения в суд | Описание |
|---|---|
| 1 | Подготовить документы, подтверждающие факт нарушения прав на медицинскую помощь, например, отказ в оказании медицинской помощи, доказательства непрофессионализма медицинского работника и т.д. |
| 2 | Обратиться к юристу или адвокату для консультации о правах и возможностях обращения в суд. |
| 3 | Подать иск в суд на предоставление медицинской помощи или возмещение ущерба, передав документы и доказательства нарушения прав на медицинскую помощь юристу или адвокату. |
| 4 | Представить свою позицию и свидетельские показания на заседаниях суда, описывая факты нарушения прав и причиненный ущерб. |
| 5 | Дождаться решения суда и, в случае вынесения положительного решения, обратиться к медицинским работникам для оказания медицинской помощи или получения возмещения ущерба. |
