Узнайте, какие услуги ОМС покрывает

Обязательное медицинское страхование (ОМС) предоставляется гражданам России с целью обеспечения доступности и качественной медицинской помощи. В рамках ОМС гражданам предоставляются определенные медицинские услуги, которые покрываются за счет страховых взносов. Однако, многие граждан не знают, какие услуги ОМС покрывает, и какие они могут получить бесплатно или за символическую плату. В данной статье мы рассмотрим, какие медицинские услуги и лекарства покрывает ОМС, чтобы помочь нашим читателям получить максимальную выгоду от этой программы.

Ознакомьтесь с перечнем услуг ОМС

Услуги, оказываемые в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), утверждены правительственным постановлением № 254 от 19 марта 2020 года. Перечень услуг включает:

Амбулаторно-поликлиническая помощь

• Первичная медицинская помощь;
• Специализированная помощь взрослым и детям;
• Психиатрическая помощь;
• Помощь в рамках национальных проектов;
• Выездная медицинская помощь.

Стоматологическая помощь

• Плановые осмотры и лечение;
• Хирургические вмешательства;
• Протезирование зубов;
• Ортодонтическая помощь;
• Эндодонтическое лечение;
• Детская стоматология.

Стационарная помощь

• Профильная помощь;
• Неотложная медицинская помощь;
• Операции, в том числе высокотехнологичные;
• Реабилитация.

Диагностические исследования

• Скрининговые и превентивные обследования;
• Лабораторные диагностики;
• Функциональные исследования;
• Инструментальные исследования;
• Медицинская радиология.

Медицинская реабилитация

• Лечебные физические упражнения;
• Физиотерапевтические процедуры;
• Лечебный массаж;
• Бассейн;
• Кинезиологические процедуры.

Прочие услуги

• Помощь в организации индивидуальных профилактических мероприятий;
• Медицинское сопровождение беременности и родов;
• Скорая медицинская помощь;
• Санаторно-курортное лечение.

Перечень услуг ОМС может изменяться в соответствии с законодательными изменениями в сфере здравоохранения.

Профилактические осмотры и консультации

В рамках ОМС покрываются профилактические осмотры и консультации у медицинских работников, которые включают:

• Осмотр терапевта для здоровых людей старше 18 лет проводится раз в два года, а для пациентов в возрасте от 40 до 64 лет - ежегодно.
• Посещение врачей-специалистов (хирурга, гинеколога, уролога, эндокринолога, кардиолога, педиатра и др.) по показаниям, которые определяются терапевтом или самим пациентом.

Кроме того, медицинское страхование ОМС покрывает следующие виды профилактических консультаций:

• Психологическая консультация
• Занятия лечебной физкультурой и медицинской реабилитацией
• Обучение профилактике заболеваний, в том числе в рамках школ здоровья
• Консультации по вопросам планирования беременности и кормления грудью
• Консультации по охране полового здоровья

Данные услуги доступны для всех граждан, имеющих обязательное медицинское страхование. Более подробную информацию о прохождении профилактических осмотров и получении консультаций можно получить в медицинских учреждениях или у страховых компаний.

Диагностика заболеваний

Диагностика заболеваний - это основной инструмент в работе врача. Он позволяет определить возможные проблемы со здоровьем пациента и назначить соответствующее лечение. В рамках ОМС пациенты могут получить различные виды диагностики, включая:

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика - это анализ крови, мочи и других биологических материалов для определения наличия или отсутствия конкретных заболеваний или патологических процессов. Это включает в себя такие анализы, как:

• Клинический анализ крови;
• Биохимический анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Анализ кала на яйца гельминтов и другие микроорганизмы.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика - это использование специальных инструментов и оборудования для исследования внутренних органов и систем организма. Это включает в себя такие процедуры, как:

• УЗИ (ультразвуковое исследование);
• Рентген;
• КТ (компьютерная томография);
• МРТ (магнитно-резонансная томография);
• ЭКГ (электрокардиограмма);
• ЭЭГ (электроэнцефалограмма).

Профилактическая диагностика

Профилактическая диагностика - это набор мероприятий, которые позволяют выявить заболевания на ранних стадиях, когда они еще не проявляются серьезными симптомами. Это включает в себя такие процедуры, как:

• Общий медицинский осмотр;
• Анализы крови (на холестерин, глюкозу и другие показатели);
• УЗИ органов брюшной полости;
• Рентген грудной клетки.

Конечно, каждый отдельный случай требует индивидуального подхода, и назначение конкретных видов диагностики зависит от конкретной ситуации и требований врача. Важно помнить, что регулярное прохождение профилактической диагностики может помочь выявить заболевания на ранней стадии и предотвратить развитие серьезных проблем со здоровьем.

Стационарное лечение

Стационарное лечение - это вид медицинской помощи, который предполагает нахождение пациента в стационаре на определенный срок для диагностики и лечения заболеваний.

Услуги стационарного лечения, которые покрывает ОМС, включают:

• Полное или частичное оплачивание стоимости лечения в медицинских учреждениях, имеющих договор с территориальной обязательной медицинской страховой компанией (ТОМСК). Среди этих учреждений находятся:
  • Государственные больницы и поликлиники;
  • Негосударственные медицинские учреждения, имеющие лицензию и договор с ТОМСК;
  • Частные клиники, имеющие лицензию и договор с ТОМСК.
• Консультации специалистов и проведение диагностических исследований;
• Лечение различных заболеваний, в том числе онкологических и психических;
• Проведение операций (в том числе сложных);
• Наблюдение за пациентом в послеоперационный период;
• Предоставление лекарств и медицинских изделий (по списку, утвержденному Минздравом РФ).

Кроме того, ОМС покрывает и дополнительные услуги в рамках стационарного лечения, например, лечение зубов, профилактику инфекционных заболеваний у новорожденных, реабилитацию и другие.

Имейте в виду, что для получения стационарной помощи по ОМС необходимо обратиться к врачу-направителю и получить направление на госпитализацию в медицинское учреждение.

Лечебная реабилитация

Лечебная реабилитация — это мероприятия, которые направлены на восстановление функций организма после травм, инвалидности, болезней или операций. Это может быть как медикаментозное лечение, так и физиотерапевтические процедуры, психотерапия и другие способы.

В рамках ОМС лечебная реабилитация может покрывать следующие услуги:

• Лечебная физкультура и массаж.
• Функциональная диагностика.
• Травматологическая и ортопедическая реабилитация.
• Логопедическая реабилитация.
• Психотерапия и психологическая реабилитация.
• Реабилитация при нарушениях слуха и зрения.
• Индивидуальные и групповые занятия с пациентами.
• Протезирование и ортезирование.

Стоит отметить, что доступность лечебной реабилитации в рамках ОМС может различаться в зависимости от региона и медицинского учреждения. В некоторых случаях для получения реабилитации нужно получить направление от врача и пройти дополнительную медицинскую комиссию.

Также стоит учесть, что ряд услуг может требовать дополнительной оплаты по ОМС. Например, в случае протезирования и ортезирования пациент может быть обязан оплатить только разницу между стоимостью выбранного им протеза и ортеза и установленной нормой ОМС.

В целом лечебная реабилитация — это важный этап в лечении многих заболеваний и травм, который может помочь пациентам вернуться к обычной жизни после тяжелых периодов болезни или инвалидности.

Экстренная медицинская помощь

Экстренная медицинская помощь (ЭМП) является одной из важнейших категорий медицинских услуг, оказываемых в рамках ОМС. В эту категорию входят следующие услуги:

1. Неотложная помощь

Неотложная помощь - это медицинское вмешательство, которое необходимо для сохранения жизни пациента, предотвращения осложнений или сокращения времени лечения. В рамках ОМС неотложная помощь оказывается как в стационарных условиях, так и на дому.

2. Скорая медицинская помощь

Скорая медицинская помощь (СМП) - это медицинские услуги, оказываемые при возникновении неотложных состояний (например, инфаркт, инсульт, травма и прочее). СМП может быть вызвана как на дом, так и на улице, в транспорте или в других местах.

3. Стационарная помощь

Стационарная помощь - это лечение, требующее пребывания пациента в медицинском учреждении. Стационарная помощь оказывается в больницах, клиниках и других медицинских учреждениях. Эта услуга может быть оказана и в экстренных случаях.

4. Аборты

Аборты также относятся к экстренной медицинской помощи и могут быть оказаны в рамках ОМС. Однако, следует заметить, что аборты не могут быть оказаны без медицинских показаний и соответствующей консультации со специалистом.

Таким образом, экстренная медицинская помощь является важной составляющей ОМС и позволяет обеспечить неотложную медицинскую помощь в случае возникновения экстренных ситуаций, сохранить здоровье и жизнь пациентов.

Лекарства и медицинские изделия

Одной из основных задач обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение пациентов лекарствами и медицинскими изделиями.

Согласно Перечню лекарственных средств и изделий медицинского назначения, оплачиваемых в рамках ОМС, утвержденному приказом Минздрава России от 13.12.2017 № 930н:

• ОМС покрывает расходы на приобретение лекарственных средств, включенных в формуляр ОМС, для стационарного и поликлинического лечения.
• ОМС покрывает расходы на приобретение медицинских изделий, включенных в перечень ОМС, для стационарного и поликлинического лечения.

Кроме того, ОМС покрывает расходы на:

• Доставку лекарственных средств и медицинских изделий до места лечения.
• Расходы на хранение и хранение лекарственных средств и медицинских изделий.

Также следует отметить, что ОМС не покрывает расходы на лекарственные средства и медицинские изделия, которые не включены в перечень, а также на:

• Лекарственные средства и медицинские изделия, используемые для косметических или эстетических целей.
• Лекарственные средства и медицинские изделия, необходимые для лечения хронических заболеваний, но не входящие в перечень ОМС.
• Лекарственные средства и медицинские изделия, используемые в качестве дополнительных средств при лечении.
• Лекарственные средства и медицинские изделия, не являющиеся обязательными при лечении или не имеющие доказанной эффективности.

Таким образом, ОМС покрывает только те лекарственные средства и медицинские изделия, которые включены в перечни, утвержденные Минздравом России. Другие расходы на лечение и лекарства могут быть оплачены пациентом самостоятельно или за счет дополнительного медицинского страхования (ДМС).

Также можно обратиться к врачу-лечащему в случае, если потребуется приобрести лекарственные средства или медицинские изделия, не включенные в перечень ОМС. Врач может помочь подобрать аналоги, которые будут доступны по ОМС или ДМС.

Неотложная помощь

Неотложная помощь - это медицинская помощь, которая оказывается при возникновении неотложных состояний и требующих немедленного вмешательства для спасения жизни пациента или предотвращения инвалидности. Страховые компании ОМС предоставляют своим клиентам определенный перечень услуг в рамках неотложной помощи.

Услуги неотложной помощи

Страховые компании ОМС покрывают следующие виды неотложной медицинской помощи:

• Оказание первой помощи на дому или на месте происшествия;
• Оказание медицинской помощи в условиях ЛПУ на поликлинической основе;
• Оказание медицинской помощи в травматологических и хирургических отделениях ЛПУ, если пациенту требуется хирургическое вмешательство;
• Прием пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии;
• Проведение анализов и диагностических исследований, чтобы оценить состояние здоровья пациента и корректно подобрать лечение.

Примеры неотложной помощи

Примеры неотложной медицинской помощи, которые могут потребоваться, включают в себя:

• Осложнение беременности;
• Тяжелые заболевания головного мозга или сердечно-сосудистой системы;
• Травмы при несчастных случаях и авариях;
• Нарушения дыхания;
• Обострения хронических заболеваний, таких как инсульт, бронхиальная астма или диабет.

Оплата неотложной помощи

Оплата неотложной помощи для застрахованных лиц ОМС осуществляется за счет страховой компании и не требует дополнительной оплаты пациентами. Однако, стоит учитывать, что страховые компании ОМС не оплачивают услуги медицинских центров, не имеющих договора с ОМС. Также, не все услуги, связанные с неотложной помощью, могут быть покрыты ОМС. Подробнее о страховом покрытии неотложной помощи стоит ознакомиться в договоре ОМС и на сайте страховой компании.

Медицинский транспорт

Медицинский транспорт - это одна из услуг, которые покрывает ОМС. Её можно использовать в случае необходимости перевозки пациента с места жительства до медицинского учреждения или наоборот. Обращение за такой услугой возможно только при наличии направления от врача.

В рамках ОМС страховая компания полностью или частично покрывает затраты на медицинский транспорт. Чтобы воспользоваться этой услугой, пациенту необходимо предъявить направление в соответствующую организацию, оказывающую такую услугу.

Какие виды медицинского транспорта покрывает ОМС?

Основная категория медицинского транспорта, на которую распространяется ОМС, - это скорая медицинская помощь. Также, в зависимости от состояния пациента, может быть предоставлен медицинский транспорт различных типов:

• Обычный автомобиль или микроавтобус для перевозки пациентов с небольшими заболеваниями или после процедур, если не требуется использование медицинского оборудования;

• Специализированный автотранспорт для перевозки пациентов с более тяжелыми состояниями - наркозно-реанимационный или интенсивной терапии;

• Вертолет или самолет для перевозки пациентов в экстренных случаях, а так же при необходимости перевозки больных на большие расстояния.

Особенности оформления услуги медицинского транспорта

Оформление услуги медицинского транспорта возможно только при наличии направления врача. Кроме того, необходимо учитывать следующие моменты:

• Медицинская организация-партнер должна быть обязательно указана в направлении;
• Первоначальная консультация врача при обращении за услугой не оплачивается, пациент оплачивает только транспортировку;
• В некоторых случаях возможна бесплатная транспортировка, но только при определенных условиях (например, положенной группе населения или при определенном диагнозе).

Надо отметить, что услуга медицинского транспорта доступна для пациентов, застрахованных по ОМС, однако можно получить и платную транспортировку в зависимости от ситуации.

Таким образом, использование медицинского транспорта в рамках ОМС позволяет пациентам получить необходимую медицинскую помощь в кратчайшие сроки. В настоящее время данная услуга довольно распространенная и позволяет многим людям получить квалифицированную помощь, не зависимо от места нахождения.

Платные услуги за пределами ОМС

Несмотря на то, что ОМС покрывает многие услуги, некоторые могут быть доступны только за дополнительную плату. К таким услугам относятся:

• Услуги красоты и здоровья, например, пластическая хирургия, лазерная эпиляция и т.д.
• Услуги психолога или психотерапевта.
• Вакцинация за пределами общегосударственной программы.
• Госпитализация в палате повышенной комфортности или в палате одноместной или двухместной категории.
• Ускоренное обследование на дорогостоящей медицинской аппаратуре (МРТ, КТ и т.д.).

Кроме того, за пределами ОМС могут производиться определенные медицинские процедуры и лечения, которые не включены в общегосударственную программу. В таком случае пациент может выбрать любую медицинскую организацию и заплатить за услуги из своего кармана.

Например, по данным исследования аналитической компании “СПАРК-МАРКЕТИНГ”, в 2019 году около 60% россиян, обратившихся за медицинской помощью, потратили деньги на дополнительные услуги.

Также существуют сообщества по интересам пациентов, которые жалуются на то, что за пределами ОМС многие медицинские услуги очень дорогие и доступны только богатым людям. Из-за этого, большинство граждан России зачастую вынуждены экономить на своем здоровье, что негативно сказывается на их качестве жизни.

Поэтому, если у пациента есть такая возможность, лучше всегда проверять, что входит в ОМС и что за дополнительную плату перед обращением в медицинскую организацию.